El 8 de octubre de 2020 se conoció la Resolución 1293/2020 de la Superintendencia de Servicios de Salud, en la cual se determinan las formas de las posibles prórrogas de las prestaciones que se encuentren en curso aprobadas por los equipos interdisciplinarios de los servicios de salud o agentes de salud (obras sociales y prepagas), pero ¿qué significa esta prórroga?

Entre los meses de noviembre, diciembre y enero de todos los años las familias que en su entorno tienen una persona con discapacidad comienzan un derrotero que va desde las visitas a los especialistas que ordenan las prestaciones de salud que deben ser llevadas a cabo durante todo el año por la persona con discapacidad, la obtención de certificados, copias de historias clínicas, informes de evolución, pedido de presupuestos, la obtención de los contactos con los/as trabajadores/as en rehabilitación y manejo de temas de discapacidad, etc. Todo esto para formar las famosas “carpetas” que deben presentarse en las obras sociales y prepagas para las correspondientes autorizaciones. Las mismas son efectuadas por un periodo de un año en general, o por un periodo de 6 meses con una revisión de auditoría médica posterior para renovar por 6 meses más.

Toda esta gestión es estresante para las familias y muchas veces desencadenan en procesos judiciales para obtener las autorizaciones.

“…Sentado todo lo anterior, cabe enfatizar que la obligación de cobertura por parte de la demandada del tratamiento médico asistencial interdisciplinario prescripto para la niña se encuentra respaldada por el carácter amplio que corresponde imprimirle a la tutela de la salud de una persona que padece una discapacidad y por el criterio de los profesionales que tienen conocimiento directo de la paciente, en los cuales a su vez los padres de la niña han depositado su confianza…” [1]

Regresando a la Resolución, la misma fue gestionada por la Asociación Familias, Personas con Discapacidad y Prestadores por la Inclusión -AFAPPREI- que en sus petitorios a la Superintendencia de Servicios de Salud se le solicitaba se pudiera llegar a este resultado, dada la imposibilidad de comenzar a realizar estos trámites que mencionamos y la dificultad de estos en el ASPO.

Las prestaciones ya autorizadas de común acuerdo con los prestadores de salud se prorrogan hasta que perduren las condiciones establecidas en el Decreto 297/20 (ASPO), las cuales fueron prorrogadas hasta el 25 de octubre por medio del Decreto DNU 792/2020.

El artículo 2º determina en caso de necesitar modificaciones o nuevas prestaciones, las mismas deben ser enviadas en forma online a las obras sociales y prepagas (medios digitales) conforme el Anexo II de la Resolución.

El artículo 3º determina que finalizada la medida de aislamiento se deberán gestionar las prestaciones dentro de los 90 días corridos posteriores.

Para estas prórrogas se emitieron varios anexos con el fin de asegurar la continuidad y las modificaciones de las prestaciones.

ANALISIS Y CONSIDERACIONES DE LOS ANEXOS DE LA RESOLUCION

ANEXO 1-1

Prórroga por continuidad de las prestaciones periodo ASPO/Dispo2021

El anexo marca la pauta de llenado de los formularios de continuidad, determinando cómo debe ser firmado, a saber en forma ológrafa (se debe imprimir, completar y firmar a mano), electrónica o digital, enviando todo por medios digitales, los cuales deben ser puestos a disposición por los efectores de salud, siendo estos desde un email a un sistema propio de comunicación.

El prestador debe elaborar un informe de evolución (el mismo que se debería presentar si tuviéramos que pedir las renovaciones) y un plan de trabajo para el periodo ASPO 2021 especificando la modalidad de intervención (presencial o teleasistencia). Recordemos que en algunas localidades han regresado las intervenciones en forma presencial con los protocolos necesarios.

Nos parece adecuado también amoldar los informes y los planes de trabajo en dos partes para la posible continuidad en el ASPO y en caso de renovación total de las prestaciones anuales, pues si el ASPO 2021 se levantara en el mes de enero 2021, deberíamos iniciar todo el proceso nuevamente sin ningún sentido pues repetiríamos formularios, informes, visitas a médicos, con el fin de obtener prestaciones integrales conforme lo marcan diferentes y diversos fallos sobre el tema.

“…6º.- Que no puede soslayarse que la función de la jurisdicción es la de resolver conflictos, no la de usar fórmulas burocráticas que puedan, incluso, significar el costo de una vida. Si los jueces y los organismos judiciales se alejan de la verdad real del conflicto que subyace en cada expediente, la potestad jurisdiccional del Estado carece de sentido. (Rodríguez Gómez, Alejandro Nevers s/solicitud de carta de ciudadanía por naturalización- Expte. Nº 396 del Registro de la C.F.A.L.P. Sala III, de fecha 7/8/97, voto del Dr. Umaschi).- Cabe recordar que el máximo tribunal ha resuelto que el amparo es el procedimiento judicial más simple y breve para tutelar real y verdaderamente los derechos consagrados en la Ley Fundamental. En este sentido, la Corte ha dicho reiteradamente que tiene por objeto una efectiva protección de derechos y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud (Fallos: 325:292 y sus citas). (PAGLIA, Silvia Elena c/OSPE s/Amparo- CFALP.Sala3-11-12-08).- 7º.- Que como ha sostenido la Excma. Cámara Federal de La Plata en el precedente citado, el Estado Nacional ha definido el Programa Médico Obligatorio señalando que constituye ‘un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto’ (considerando 31 de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). Destaca, además que ‘debe quedar garantizado el mecanismo para la actualización del Programa Médico Obligatorio en virtud del carácter dinámico del conocimiento científico, estableciendo una metodología de análisis para la incorporación de tecnologías que asegure la probada eficacia de todo procedimiento diagnóstico o terapéutico a financiar por la Seguridad Social’ (considerando 81 de la Resolución 939/2000, énfasis agregado). Y, por último, que ‘los Agentes del Seguro son responsables de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de sus beneficiarios y no meros financiadores de las prestaciones’ (considerando 91 de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). De este modo el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado: ‘a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica’.- 8º.- Que debo tener en cuenta lo considerado precedentemente y el hecho que de la documentación médica acompañada por los actores, surge la necesidad de que el menor Lautaro continúe con su tratamiento y rehabilitación en la forma en que el mismo se viene prestando, habiendo obtenido resultados favorables, no pudiendo alegar la demandada como excusa para negar su obligación la realización de trámites burocráticos o la exigencia de mayor documentación que la que establecen las leyes vigentes en materia, en especial la Ley 24.901 que establece la obligación de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga (conforme Ley 24.754) de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad, no siendo admisible la posición de las empresas de medicina prepaga relativa a la necesidad de efectuar una auditoría para limitar la prestación requerida, puesto que de convalidar dicha posición se estaría aceptando que la sola voluntad de la accionada es suficiente para quedar al margen de las obligaciones que pesan sobre ella sobre el conjunto de los agentes que integran el sistema de salud. Es por ello que, a mi criterio, al no brindar la cobertura total de la prestación requerida, ha procedido la demandada con arbitrariedad e ilegitimidad manifiesta, desconociendo sus obligaciones legales, lesionando derechos de raigambre constitucional que asisten a su afiliado discapacitado…”[2]

En relación al Anexo I 1.2 sobre informe de transporte hay que tener mucho cuidado en cómo se completa, pues se trata de una declaración jurada de los trabajos que se realizaron y estas declaraciones pueden afectar las futuras autorizaciones en materia de traslado.

Algunos interrogantes

En la práctica diaria de las autorizaciones, como por ejemplo en el caso de un menor con TEA que tiene sus terapias autorizadas de febrero a diciembre, las familias empiezan los procesos de renovación para presentar las carpetas en diciembre o enero y recibir las autorizaciones en los primeros días de febrero, para poder comenzar con las terapias a tiempo y los prestadores poder facturar a mes vencido.

Esta Resolución en su artículo 3º nos dice:

“Finalizadas las medidas del aislamiento social, preventivo y obligatorio o el distanciamiento social, preventivo y obligatorio, se deberá gestionar la renovación de las prestaciones dentro de los NOVENTA (90) días corridos posteriores”.

Algunas preguntas que no responde la disposición quedan libradas al arbitrio de las obras sociales y prepagas, y posiblemente sean negadas. Entre estas pueden mencionarse:

¿Las autorizaciones continúan vigentes hasta que salgan las nuevas presentaciones?

¿Se cortan hasta que se realicen las presentaciones para renovación?

90 días es un plazo que tranquilamente puede transcurrir desde los pedidos de visitas al médico tratante, llenado de planillas y las presentaciones.

No debe dejarse a las obras sociales y prepagas abierta la posibilidad de gestionar a su criterio estas autorizaciones, pues como lo expresa en los considerandos la Resolución, la Superintendencia es la que tiene en sus funciones fiscalizar el cumplimiento de las coberturas de las prestaciones de salud. Reglas claras más procesos concretos y homogéneos nos dan la posibilidad de disminuir las inequidades y reducir la burocracia prestacional.

Reflexión final

Celebramos esta escucha de las autoridades en la gestión de la Superintendencia de Servicios de Salud, además de la lucha de las familias que hacen posibles los cambios.

Aconsejaríamos a las familias la gestión de las autorizaciones o renovaciones como si fuera un año normal, agregando los condicionantes del ASPO, no al revés, pues esto nos facilitará una autorización plena y no parcial dependiendo de los avatares del avance o retroceso del ASPO y las regulaciones del Poder Ejecutivo Nacional y sus repercusiones en las distintas provincias de la República Argentina.

*El autor es abogado, especialista en temas de salud.

[1] JUZGADO FEDERAL DE QUILMES 33603/2016 R, R. S. Y OTRO c/ OBRA SOCIAL DE VIAJANTES VENDEDORES DE LA REPUBLICA ARGENTINA (ANDAR) s/AMPARO LEY 16.986.

[2] JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL, COM. Y CONT. ADM. DE LOMAS DE ZAMORA 3 Sec. Nº9- Expte. Nº38129/2016 L, J. A. Y OTRO c/ ORGANIZACION DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS S.A. (OSDE) s/LEY DE DISCAPACIDAD